嚴重肝臟創傷綜合手術治療

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嚴重肝臟創傷綜合手術治療

中華外科雜志 1998年第2期第36卷 臨床論著

作者:高勁謀 田顯揚 白衛東 胡平 都定元 徐鐸

單位:400014 重慶市急救醫療中心創傷科

關鍵詞:腹部損傷;肝;止血,手術;彌漫性血管內凝血

  【摘要】 目的 改善肝臟損傷手術治療效果。方法 對8年間收治的237例肝臟損傷患者的處理原則、手術方法及預后進行了總結。手術治療180例,以大網膜填塞修補、Pringle法阻斷肝蒂后肝內止血或清創切除、肝周填塞或加選擇性肝動脈結扎作為處理Ⅲ~Ⅴ級肝損傷的主要手段。結果 手術治療組存活154例,其中23例肝后靜脈損傷者存活8例,最大輸血量12 000ml?偛∷缆11.8%,除死于合并傷外,大失血或合并凝血障礙為主要死因。結論 正確操作的肝后填塞和適當的輔助措施對肝后靜脈損傷具有明顯治療效果。

  Complex surgical therapy for severe hepatic trauma Gao Jingmou, Tian Xianyang,Bai Weidong,et al.Department of Traumatology, Chongqing Emergeney Medical Center, Chongqing 400014.

  【Abstract 】 Objective To improve the result of surgical therapy for patients with severe hepatic injury.Methods Retrospective analysis was made on the result of surgical treatment of 237 patients with hepatic trauma during the past 8 years.180 patients underwent surgery. Procedures such as packing with the omentum for the laceration of hepatic parenchyma, debridement or irrgular hepatectomy under the direct control of lacerated hepatic blood vessels or Pringle′s maneuvre and selective ligation of hepatic artery were used for patients with severe hepatic injury (Grad Ⅲ~Ⅴ).Results Among the 180 patients, 154 were cured, and 8 of 23 with posthepatic IVC injury were cured with the maximum blood transfusion of 12000ml.The overall morality rate was 11.8%(28 of 237 patients). Besides associated injuries inside and outside the abdomen, exsanguination with or without coagulopathy was the main cause of death.Conclusion Accurate liver packing with appropriate adjunctive procedures is effective in the treatment of retrohepatic venous injury.

  【Key words】 Abdominal injuries  Liver  Hemostasis,surgical  Disseminated intravas-

  cular coagulation

  肝外傷為腹部損傷患者的主要死因,肝后靜脈損傷更是未得到滿意解決的難題。我科1988年1月至1995年12月共收治了237例肝外傷患者,現著重就其中180例綜合手術治療的處理方法、治療效果及預后做以介紹。

臨床資料

  1.一般情況:肝外傷患者237例。男性195例,女性42例;年齡7~73歲,中位年齡28歲。鈍性傷160例,穿透性傷77例。74%有其它臟器或腹以外合并傷,休克發生率51%。

  2.診斷方法:237例患者中57例作腹腔穿刺,假陰性率3.2%。147例主要靠體征、腹腔穿刺或灌洗以及剖腹探查術明確診斷。血液動力學穩定者除上述依據外,CT或核磁掃描檢出61例,B超檢出43例。此外,69例借助右側有胸外傷而輔助診斷。

  3.肝損傷分級:采用最新修訂的AAST法重核[1]。CT發現按術中校正。Ⅰ級30例、Ⅱ級64例、Ⅲ級69例、Ⅳ級46例、Ⅴ級28例。

  4.綜合手術方案:按肝損傷程度采用一種或多種措施治療。治療方法包括:裂傷縫合108例次;大網膜填塞28例次;選擇性肝動脈結扎13例次;脾血流阻斷4例次;肝內止血或清創切除29例次(Pringle法阻斷肝蒂后指折法顯露結扎損傷的肝內血管、膽管);右半肝切除及肝后靜脈修補4例次;全肝血流阻斷下肝后靜脈修復3例次;肝周填塞23例次。填塞時大網膜應覆蓋創面及第二肝門。用經凝血酶及腎上腺素浸泡過的明膠海綿填入破損處,多張干紗墊鋪填網膜與膈肌間。墊尾引出切口,3~5天后拔出;肝周或膽道引流各136例次和5例次;經引流管灌注止血藥21例次。手術方法的選擇可根據肝損傷的級別決定(表1)。

表1 肝臟損傷級別與手術方法的選擇

肝損傷級別      手 術 方 式 Ⅰ~Ⅱ 肝修補 Ⅲ 肝修補;大網膜填塞 Ⅳ 大網膜填塞;Pringle法肝內止血或清創性切除;   選擇性肝動脈結扎;肝周填塞法 Ⅴ 改良肝后填塞法;選擇性肝動脈結扎;脾血流阻   斷;半肝切除后肝后靜脈修補;轉流或全肝血流   阻斷下肝后靜脈修復

結果

  手術治療180例中169例行急診手術,1小時內手術者約占64%;11例行保守治療,12~72小時后轉手術治療。手術方式及結果見表2。

表2 180例肝損傷手術方式

手 術 方 式   例數 存活例數 肝修補

92

91 網膜填塞裂口修補 28 24 修補加選擇性肝動脈結扎 3 3 肝清創性切除或肝內止血 29 24 肝后填塞加修補 9 4 肝后填塞加選擇性肝動脈結扎 6 3 肝后填塞加選擇性肝動脈及脾動脈結扎 4 2   右半肝切除及肝后靜脈修補 余肝修補加肝后填塞 4 2 肝后靜脈直接修補 2 0 全肝血流阻斷 3 1

  本組237例患者中死亡28例,總病死率為11.8%。手術組死亡26例,病死率10.9%。大失血、凝血障礙和合并多部位損傷是主要死因。各級損傷者的病死率分別為:Ⅰ~Ⅱ級者0、Ⅲ級者4.4%(3/69)、Ⅳ級者15.2%(7/46)、Ⅴ級者64.3%(18/28)。死亡原因及相關因素見表3,4。

表3 28例死亡原因

   死 亡 原 因 術前(例) 術中(例) 術后(例) 大失血或并凝血障礙 2 5 6 休克后多器官衰竭綜合征 0 0 4 合并傷 0 1 10

  術后存活154例中最大輸血量12 000ml,其中43例術前測不到血壓。填塞法治療23例,有肝后靜脈損傷者止血有效率為81%(13/16),7例無損傷者5例止血有效。13例肝動脈結扎患者中,4例1周內暫時SGPT增高;術后膽道出血10例保守治愈;膈下膿腫引流5例;膽漏8例,術后3~47天自愈。保守治愈55例,均屬血液動力學穩定者。

  115例嚴重肝損傷患者術后隨訪逾半年。1例8個月后死于肝癌,1例經造影證實,肝動脈結扎后膽囊自截,其余健康,肝腎功能正常。

表4 死亡相關因素比較

相關因素  程度 例數 死亡例數 P值 肝傷級別 Ⅰ~Ⅱ  94  0

<0.005   Ⅲ~Ⅴ 143 28   損傷性質 穿透性

  鈍性  77

  160  3

  25 <0.01 肝后靜脈損傷 無

  有 214

  23 13

  15 <0.005 合并傷 無

  有  62

  175  3

  25 <0.05 休克 無

  有 116

  121  4

  24 <0.005 輸血量 <2 000ml

 。2 000ml 162

  75  5

  23 <0.005 凝血障礙 無

  有 219

  18 16

  12 <0.005

討論

  目前嚴重肝臟創傷尤其伴有肝后靜脈損傷的Ⅴ級肝損傷患者死亡率仍很高。本組病例中Ⅲ、Ⅳ級肝損傷患者病死率較低,我們認為這與正確選擇術式和綜合手術治療有關。

  1.正確選擇術式:(1)錯誤術式將導致災難性后果。深裂傷簡單修補后可發生膽道出血;止血不確切術后死亡亦非少見。(2)肝后靜脈損傷時患者多有瀕死休克,易出現消耗性凝血病。轉流或全肝血流阻斷等復雜操作成功率并不高[2,3]。對于不能承受半肝切除顯露肝后靜脈修補的患者,可選擇改良的肝后填塞法。

  2.綜合手術治療方案:(1)肝周填塞法:此方法曾被廢棄,現在又重新受到重視。一些學者視其為暫時性止血措施,待患者病情穩定或轉院后再手術。Feliciano等[4]認為肝后靜脈損傷是填塞法的禁忌證。但Beal[5]的報告證明了填塞法的永久性止血效果,并主張肝后靜脈損傷首選該術式。我們認為填塞法作為無須再手術的確定性措施,單獨或與其它方法并用,是處理嚴重肝損傷,尤其肝后靜脈損傷的重要手段。但采用此術式時應注意,Pringle法未緩解肝后涌血即提示肝后靜脈損傷。病情不容右半肝切除時,應暫時填塞或向后上壓迫肝臟,迅速作肝后填塞。阻斷右冠狀韌帶,各層均勻填入并使自橫結腸左側游離的大網膜與破口及下腔靜脈緊貼,務必越過肝后。層間用油紗條(塊)以利拔出。術后拔出填塞物困難時,拆幾針縫線,經管注入液體石蠟,拉鉤上提肋弓輔助拔出紗條。同時應密切觀察是否并發膈下膿腫,及時發現和引流至關重要。(2)肝切除:清創性或規則性切除均在Pringle法下進行。Huguet等[6]報道肝蒂阻斷達85分鐘。本組最長110分鐘而無肝功能損害。我們認為肝切除應在肝蒂間歇性阻斷(每次15~20分鐘)下進行。過久阻斷可誘發凝血病。(3)選擇性肝動脈結扎:病情危重不容過多操時可阻斷肝動脈控制出血。尚可與填塞并用。(4)脾血流處理:門靜脈性出血若結扎門靜脈可能導致門靜脈高壓,應慎用。而結扎脾動脈不僅可緩解出血,而且脾功能降低尚可遏制凝血病。(5)肝周和膽道引流:Ⅲ級以上肝損傷仍應引流。肝管廣泛損傷時,膽總管負壓引流可減少膽漏,促進愈合。(6)局部止血藥及凝血病的治療:術后滲血可經引流管注入凝血酶及腎上腺素止血。對凝血病應輸新鮮血、血液成分和止血藥,并糾正低溫、酸中毒及低氧血癥等有關因素。

參考文獻

  1 Moore EE,Cogbill TH,Jurkovich GJ,et al.Organ injury scaling:spleen and liver(1994 revision).J Trauma,1995,38:323-324.

  2 Hanna SS,Gorman PR,Harrison AW,et al.Blunt liver trauma at sunnybrook medical centre.J Trauma,1987,27:965-969.

  3 Buechter KJ,Sereda D,Gomez G,et al.Retrohepatic vein injuries:experience with 20 cases.J Trauma,1989,29:1698-1704.

  4 Feliciano DV,Mattor KL,Jordan GL,et al.Management of 1000 consecutive cases of hepatic trauma(1979-1984).Ann Surg,1986,204:438-445.

  5 Beal SL. Fatal hepatic hemorrhage:an unresolved problem in the management of complex liver injuries.J Trauma,1990,30:163-196.

  6 Huguet C,Gavelli A,Chieco PA,et al.Liver ischemia for hepatic resection: where is the limit? Surgery,1992,111:251-259.

(收稿:1996-09-09 修回:1997-10-19)


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