創傷性膈疝的診斷與治療

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張超玉  李炎 2005-12-13 13:49:17 中華醫學研究雜志 2003年8月第3卷第8期

【摘要】 目的 總結創傷膈疝的診斷與治療經驗、教訓,以提高早期診斷率和治療方法。方法 對32例創傷性膈疝的臨床資料進行回顧性分析與總結。結果 全組術前確診17例,誤診15例,治愈27例,死亡5例。結論 創傷性膈疝是一種少見易被延誤診斷的疾病,延誤診斷率較高,因其缺乏特有的癥狀和體征,且醫生對此病警惕性不夠,此病一經確診均需手術治療。

關鍵詞 創傷性膈疝 診斷 治療

創傷性膈疝是一種少見易被延誤診斷的疾病,其延誤診斷率較高。臨床診治不及時或處理不當,?蓪е聡乐睾蠊。近年來,隨著損傷原因的增多,其發生率成倍增長,已躍居膈疝的第一位 [1]。由于此病缺乏特有的臨床表現,再加上對此病的認識及警惕性不夠,所以誤診率與死亡率較高,加上本病一經確診均需手術治療,所以提高早期診斷率并及時的手術治療是降低死亡率的關鍵,我院自1985~2000年共收治創傷性膈疝32例,通過對其診斷與治療的回顧,探討其診斷與治療的方法,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男24例,女8例,年齡15~62歲。急診入院30例,創傷后14個月和35個月各1例,左側膈疝28例,右側膈疝4例,閉合性創傷性膈疝28例,開放性創傷性膈疝4例。術前確診17例,誤診15例。疝入胸腔的臟器依次為胃15例,大網膜9例,橫結腸6例,脾與小腸各1例。

1.2 臨床表現 入院時腹痛26例,有腹膜刺激征15例,休克3例,液氣胸征10例,胸痛、氣管移位4例。常規體檢確診4例,胸透、胸片檢查確診4例,鋇餐透視確診7例,CT確診2例,手術探查確診15例。

1.3 手術方法 全組除2例術中死亡未做膈肌修補外,其余均行手術修補膈肌。其中胸切口26例,經腹切口6例。急性膈疝,膈肌破口邊緣多整齊,可直接縫合;陳舊性膈疝多有萎縮,不能直接縫合,可用自體闊筋膜,帶蒂胸壁肌肉或人造織物修補;或將胃壁縫合于膈肌缺損處。沿膈肌邊緣撕裂者,可將膈肌邊緣上移至合適部位,然后縫于肋間肌上。

1.4 治療結果 全組治愈27例,死亡5例。死亡原因主要為創傷性、失血性休克2例,呼吸、循環功能衰竭2例,多器官功能衰竭1例。

2 討論

2.1 膈疝形成機理 綜合分析本組病例,可能與以下原因有關:(1)當下胸部受到閉合性外力作用時,致使胸廓受到擠壓,沿此外力方向內徑變短,垂直方向內徑拉長,致使膈肌纖維過度拉伸撕裂。(2)當腹部受到外力擠壓時,腹腔壓力驟然增大并向腹腔各部傳導,沖擊膈肌,使膈肌緊張而破裂。(3)正常腹壓力差為7.5~15mmHg,深吸氣可達75mmHg。當腹部受突然暴力擠壓時,壓力差可驟然增大10倍 [2] ,這時聲門來不及關閉屏氣,胸腔缺乏對抗壓力而使腹腔臟器沖擊膈肌致破裂。

2.2 診斷要點 創傷性膈疝是由于外傷致膈肌破裂,腹腔臟器疝入胸腔所致。創傷性膈肌破裂發生率占胸腹部創傷的2.3%~6.7% [3] 。其臨床表現缺乏特異性,易被伴發的胸腹部臟器的損傷所掩蓋,后期膈疝更容易誤診。所以對每一個就診的胸、腹部創傷患者都應想到創傷性膈疝的可能。

通過本組診治,結合文獻及我們的經驗教訓,認為發現有下列情況者應考慮有創傷性膈疝存在的可能:(1)有嚴重的胸腹部創傷,尤其是第4前肋到臍之間的鈍性傷。上腹部及前胸第5肋,后胸第8肋以下的穿透傷。(2)急性創傷后呼吸困難,出現一側胸部膨隆,氣管向健側移位,叩診呈鼓音或濁音,傷側呼吸減弱或消失,可聞及腸鳴音等。(3)胸部損傷后出現腹部癥狀、體征,如腹痛、嘔吐、腸梗阻表現等。(4)胸部或上腹部閉合損傷后,一側胸痛并向同側肩部放射。(5)胸部X線攝片是診斷本病的關鍵。X線表現有胸腔密度不均異常陰影,表現肺門上移,一側膈肌升高,膈面模糊、變形,縱隔向健側移位等情況時要高度懷疑膈疝的可能。對可疑患者應采用吞鋇劑,動態觀察見顯影腸管進入胸腔并與膈下相連,連點是X線確診的主要依據。若病情不允許,則不宜做此項檢查。(6)B超對創傷性膈疝的診斷價值較高,而且無創傷,重復性好,可見膈肌的連續性中斷,并可探明疝入胸腔內的臟器 [4] 。(7)對上述檢查后仍有可疑者,可考慮使用人工氣腹。其診斷準確、迅速 [5] 。

2.3 治療 膈肌損傷無論大小,均不能自愈,約85%的潛伏期病人在外傷后3年內可進入梗阻、絞窄期 [6] 。所以膈肌破裂,無論是穿透性或非穿透性,一旦診斷確立,應及時 行手術治療。胸、腹切口各有各的優點。胸部切口暴露滿意、操作方便,有利于疝孔周圍粘連分離及疝內容物壞死切除時不會造成腹腔污染,適合病程長,估計有胸內粘連或懷疑胸腔臟器有損傷及右側膈疝。腹部切口創傷小,適合于膈疝診斷未明確,腹腔臟器多發傷及左側膈疝。急性期病人往往合并有腹腔損傷,經腹可同時行膈肌修補和損傷的處理。急性膈肌破裂,一般都能對攏縫合。時間過久的病人,撕裂膈肌的邊緣常萎縮變薄,應盡量將裂口周圍膈肌、甚至腹橫肌廣泛游離,以求無張力和牢固的對攏縫合。若仍不能滿意地修補缺損,則用自體組織或人工材料片重建。膈肌破裂修補的結果普遍是良好的,在成功的修補后很少有臨床的復發 [6] 。

參考文獻

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5 崔若恒.創傷性膈疝的診斷與治療.中華胸心血管外科雜志,1993,9(1):63-64.

6 黃孝邁.手術學全集·胸外科卷.北京:人民軍醫出版社,1995,382-384.

(收稿日期:2003-04-10)


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