唇腭裂患者牙合及牙槽發育畸形的影響因素

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  牙合及牙槽發育畸形是唇腭裂者最常見的并發癥之一。據北京醫科大學口腔醫學院統計,唇腭裂術后患者恒牙期錯合發生率達97%,其中完全唇腭裂者達100%。在唇腭裂序列治療過程中,有些學者甚至認為,正畸醫師是最主要的TEAM成員,因為無論是美觀還是功能方面,正畸治療都起著決定性的作用。不能否認,正畸治療是唇腭裂序治療的重要內容之一。近年來,有關唇腭裂牙合、牙槽發育異常及其治療已受到學者們的廣泛關注,許多方面已取得了突破性進展。

  唇腭裂患者牙合及牙槽發育畸形的影響因素(一)

  唇腭裂患者牙合及上頜牙槽的發育是一個十分復雜的過程,受到先天性因素和后天因素的共同影響。先天性因素主要是指胚胎期,由于裂的產生改變了頜面部上頜及牙槽的生長模式和發育潛力。Tashiro(1988)認為腭裂患者合、頜畸形發育在4歲以前均為先天性因素所致,后天因素的干擾極少。后天因素主要包括功能性因素和醫源性因素二個方面。功能性因素是指舌的異常運動、呼吸、肌肉異常附著及牽拉等。醫源性因素主要包括四個方面:

 、傩g前矯形的影響;

 、诖搅研迯托g的影響;

 、垭癯尚涡g的影響;

 、苤补堑挠绊。

  這些影響可以是正影響,也可以是負影響,其中腭成形術的影響最大,包括手術方法、手術年齡和手術者技術等因素。

  近年來有學者通過動物實驗證明,腭成形術松弛切口裸露的創面是干擾合及上頜牙槽發育的關鍵所在和生物學基礎。裸露的創面所形成的瘢痕組織,通過膠原纖維堅固地附著于腭骨,對腭骨粘膜形成了一種強大的生物牽制力,而粘骨膜又與牙周韌帶相連續,這種生物牽制力使得牙及牙槽突在發育過程中向中線移位,導致錯合畸形。Bernick和Grant通過猴的實驗證明,恒牙萌出前和萌出初期,僅有彈力纖維平行于牙體長軸排列,并未與牙體相連。在恒牙萌出后期,彈力纖維開始將牙齒與齒槽骨及粘骨膜相互連接并逐漸形成牙周帶。這一結果提出,腭部手術對牙列發育的影響較晚,臨床評估應考慮長期隨訪,因為手術對牙列發育的影響,在相當一段時間內僅是一種潛在因素。也有學者通過臨床研究認為,胚胎期的先天因素是干擾合及上頜牙槽發育的主要原因,而腭成形術在一定程度上加重了先天因素對牙合及上頜牙槽發育的影響。

  唇腭裂患者牙合及牙槽畸形發育的形態特點

  目前對唇腭裂患者牙合及牙槽畸形發育的研究手段包括活體測量、牙合模型分析和X線頭影測量等。唇腭裂患者除先天性牙槽突裂伴發牙缺失、牙弓連續性喪失、牙錯位外,還表現有牙弓寬度縮窄、牙弓形態角減小、牙弓深度變淺、反合及咬合紊亂等等。Perterka等(1983)對15歲的單側完全唇腭裂與正常人進行了比較,證明患者牙弓較正常人小18mm,模型測量顯示,患者各恒牙近遠中徑并未減小。他認為合的發育異常以及不同患者個別牙的發育異常是頜骨與恒牙大小比例失調的結果。黃洪章傅豫川等(1995)通過動物實驗研究發現早期行腭成形術可使牙弓寬度、牙弓形態角、牙傾斜度的生長發育均受到限制,并認為其干擾因素是腭成形術的松弛切口瘢痕形成的結果。

  唇腭裂患者牙合及牙槽發育畸形的影響因素(二)

  唇腭裂矯形與正畸治療的基本原則

  唇腭裂矯形與正畸治療主要是矯正唇腭裂患者牙及上頜骨錯合(頜)畸形,目的是恢復良好的功能和容貌。唇腭裂的矯形與正畸治療必須與外科手術密切配合。應該認識到正畸科醫師是TEAM主要成員之一,矯形與正畸治療應合理地進入唇腭裂序列治療。一般將唇腭裂的矯形與正畸治療分為新生兒期、乳牙列期、混合牙列期、恒牙列期四個階段。

  新生兒期

  乳牙尚未全部萌出前的唇腭裂矯形治療在歐、美一些地區較為盛行。McNeil(1951)著名的“Presurgical orthopaedics”技術至今仍被許多唇裂治療組所采用,其主要特點是:①通過對錯位骨段的矯治和誘導新生兒頜骨的正常生長,為手術修復創造條件;②有助于瓶喂養和將來的語音發育;③保護鼻腔,尤其是咽鼓管咽口;④給患兒雙親以心理安慰。40多年來,McNeil技術得到了不斷完善和發展。Christie在“唇腭裂正畸”一文中對McNeil技術進行了描述:出生24小時之內開始矯治器治療。檢查裂隙、取模,并將工作模切開經過重新排列后作成新的模型,在新的模型上制成塑料托扳。次日上午開始戴矯治器。這種矯治器是帶有喂養板的彈性結構,其幾乎可以填充整個裂隙,有利于瓶喂養。一周后再取印模,在初期矯正的基礎上制作新的矯治器。在口內,持續的吮吸運動所產生的壓力通過矯治器轉移到牙槽嵴上,于是,患側小骨段向外移動,側方錯位的大骨段向中間移動,而前方錯位的前頜骨段向后移動,最終使得頜弓位置趨于正常。裂隙過大或前頜骨過突的雙側唇裂,組織張力較大,會影響唇裂手術效果,嚴重者還會造成手術失敗。為減緩組織張力,排齊骨段,術前可用帽蓋作為固位裝置,選用彈性好,耐水性強的張力帶,或選用螺絲面弓后移前頜骨,為手術創造良好的條件。另外,附加牽引矯治器可用于雙側唇裂患兒和大骨段過度前側向扭轉的單側唇腭裂患兒,這種裝置可溫和地限制前頜骨的過度生長并使其復位于正常頜弓之中。治療應在出生后3個月內完成,因為3個月后犁骨前部開始鈣化就很難改變其位置。矯治結束后,唇裂手術應盡早完成。

  乳牙列期

  在乳牙列期,唇腭裂患兒的主要癥狀是上頜弓塌陷和扭轉。因為單側唇腭裂外側的小骨段是游離的,與犁骨和鼻中隔沒有接觸,而健側骨段與梨骨和鼻中隔接觸,鼻中隔的發育可潛在性地影響健側骨段的位置,最終使小骨段內陷,前頜骨區向上向外扭轉。新生兒期接受過矯治的患兒,乳牙列期的治療主要是充分利用生長潛力達到阻斷性或引導性矯治,即保持前面的治療效果,誘導頜骨的正常發育。對伴有頜骨畸形的患兒,乳牙列期應及早開始矯治。目的主要是矯正上頜弓塌陷和扭轉,內容包括側向擴大和前方擴大,方法有開展型方弓絲固定矯治,上頜開展鋪弓固定矯治,螺絲擴弓固定矯治,Quadhelix矯治器,Cleat矯治器,分裂簧矯治器,無簧矯治器等。治療過程中要考慮抵抗不良肌力,使矯治的力擴展到上頜骨腭突及牙槽突。

  混合牙列期

  從第一恒磨牙萌出到第二恒磨牙萌出,這段時間是合弓顯著增長變化的時期。治療原則是:①排除恒牙萌出障礙,誘導恒牙正常萌出;②矯治應該在畸形逐漸明顯開始。早期混合牙列期(7~9歲),除切牙創傷合關系必須被矯治外,一般不需治療。晚期混合牙列期的治療目的是消除所有創傷合并恢復良好的上、下頜弓關系。一般所采用的上頜擴展技術有Quadhelix矯治器、Crozat矯治器和一些相類似的擴弓矯治器。

  恒牙列期

  恒牙列期正畸治療的目的是:①恢復功能性咬合平衡;②恢復理想的外觀容貌。因此,首要任務是對上頜牙列進行擴弓,使之恢復相對于下牙弓的正常寬度,第二步便考慮矯治扭轉牙并恢復正常的Spee氏曲線。對已行牙槽突裂植骨并且恒尖牙已經萌出者,應同非腭裂患者一樣進行正畸治療。然而,如果恒尖牙未萌出或遺有牙槽突裂者,需要以維持器來保持以前的擴弓狀態,直至恒尖牙在正常位置萌出

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